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孕妇的甲功三项是有什么用

贝徕国际助孕机构 2022-03-09 10:01 本文有2466个文字,大小约为11KB,预计阅读时间7分钟

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孩子治疗与否,医生让我自己选,怎么办?

对于跨专业的医生来说,决定自己孩子治疗与否,都如此纠结,更不用说没有医学背景的患者。换位思考,是沟通的良方;充分信任,是医生尽力的勇气。

作者丨蜡笔小新 广州市妇女儿童医疗中心

来源丨医学界儿科频道

欢喜生娃:“甲低新筛阳性只是开始

不久前,有个医生朋友生娃了,本来一家子欢天喜地、锣鼓喧天的。突然收到一条医院的短信,让热闹的气氛一下子安静了下来。

信息是当地新生儿筛查中心发过来的,显示孩子“甲低”筛查阳性,初筛TSH29 uIU/ml。医院短信召回患儿静脉采血确诊。

孩子治疗与否,医生让我自己选,怎么办?

图一:患儿生后2周静脉采血的甲状腺功能

患儿14天的甲状腺功能检查提示TSH升高至41.13 uIU/ml,血清总T3(简称T3)、血清总T4(简称T4)、血清游离T3均正常(简称FT3),血清游离T4(简称FT4)较正常上限稍高。

即使不是专科医生,大部分临床医生都能对甲状腺功能(简称甲功)进行初步的解读,我的朋友(国内知名高校硕士毕业)当然也不例外。但是,不同的从业人员,对甲状腺功能检查的理解是有区别的。

我们都知道甲状腺受到下丘脑和垂体的调节,因此T3、T4、FT3、FT4和TSH是反馈调节的关系

  • 如果T4低,TSH高,那么要怀疑周围性甲状腺功能减退症;

  • 如果T4低,TSH正常或降低,那么要怀疑继发性或中枢性甲状腺功能减退症;


  • 如果T4高,TSH很低,那么要怀疑甲状腺功能亢进症。

这大概是大部分临床医生对甲功判读的最初印象,即使非内分泌专科的医生也都知道。

但我朋友的宝宝显然不按套路出牌,甲功显示TSH非常高,而T3、T4、FT3正常,FT4也不低,反而稍高。

这就令人犯愁了,为什么会出现这种情况呢?

如何处理:积极治疗还是等待复查?

朋友找到当地儿童保健科医生,医生告诉她这种情况叫高TSH血症

医生告诉她,高TSH血症是否需要治疗目前仍有争议。当地医生意见分两派,如果积极干预的话就要开始治疗,另一种做法可以等4周后再复查甲功,再做决定。

追问病史,患儿母亲孕期甲功三项检查正常,但查体有甲状腺结节,没有服药。

患儿也没有甲状腺功能减退症的表现,如过期产、巨大儿、生理性黄疸延迟小腿、少哭少闹、低体温、哭声低、反应低、血压低、肌张力低、便秘、蛙腹和脐疝等。

事实上,新生儿甲低的早期表现隐匿,甚至可以没有症状,更不用提“呆小症”特殊面容了。也就是说,不能因为新生儿没有症状,就认为没有甲状腺功能减退症,而应以生化指标作为重要参考。

由于医生同时给出两种意见由家长自行选择,治疗或者不治疗,实在令人纠结。治疗,意味着需要长期随访,小孩子要定期抽血复查,作为父母当然会心疼;不治疗,担心甲低会导致孩子智力受损。

半夜电话:寻求二次建议

一天夜里,笔者正在燃烧卡路里,接到电话,是朋友的求助电话,紧接着微信发过来了几张化验单。她把前因后果跟我说了一遍,告诉我医生给她的两个抉择,让她不知所措。

孩子治疗与否,医生让我自己选,怎么办?

医生的意见不无道理。TSH高,而T4、FT4大致正常的情况,是否需要治疗尚有争议。

事实上,先天性甲低、暂时性甲低和21三体综合征患儿,在出生几个月内TSH水平都可能增高。而高TSH血症是涵盖亚临床甲状腺功能减退症、甲状腺激素不敏感综合征(RTH)和TSH不敏感综合征。

朋友也是医生。她深知,如果服药之后,就开始了长期的治疗和随访,也意味孩子需要定期抽血复查。况且,医生也给出了两种方案,按第二种方案1个月后随访也未尝不可。正是这种纠结和侥幸心理,让身为医生的她也犹豫不决。

接下来,我放了第一个大招,拿出国内外共识指南!

共识指南:拿证据说话

首先是2011年中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组颁发的《先天性甲状腺功能减低症诊疗共识》,关于新生儿筛查的要点如下:

(1)对于新生儿筛查初次结果显示干血滤纸片TSH值>40 mU/L(注意:mU/L=uIU/ml),同时B超显示甲状腺缺如或发育不良者,或伴有先天性甲减临床症状与体征者,可不必等静脉血检查结果立即开始(左旋甲状腺素片)L-T4治疗;

(2)不满足上述条件的筛查阳性新生儿,应等待静脉血检查结果后再决定是否给予治疗;

(3)对于TSH大于10 mU/L,而FT4正常的高TSH血症,复查后TSH仍然增高者应予以治疗;

(4)而对于TSH始终维持在6~10 mU/L的患儿是否给予治疗尚存在争议,因为在出生后的前几个月内,TSH可以有生理性升高,这类患儿若无甲减症状、甲状腺肿大或甲状腺抗体阳性等,则不主张积极的替代治疗,而需密切随访甲状腺功能。

朋友的孩子首次足跟采血TSH 29 uIU/ml,尽管也已经非常高,但不符合第(1)条,所以只能等静脉血检查结果后再决定;患儿静脉采血TSH不仅没有下降(生理情况下会随着生后天数逐渐下降),反而上升到 41.13 uIU/ml,属于第(3)条的情况。

因此,按照国内共识来说,患儿可以等再次抽血,复查结果出来后,再决定是否开始治疗。

但是有两点共识里没有提到:

1.共识里只提到首次筛查大于40 mU/L和其后静脉血超过10 mU/L的情况,而患儿TSH远高于共识里的10 mU/L;

2.患儿出生后2周大的静脉血TSH比出生时的TSH来的更高,有持续上升的趋势,高达41.13 uIU/ml。

我们再来看一下欧洲指南怎么说,2014年欧洲儿科内分泌学会先天性甲状腺功能减退症指南指出:

(1)对于新生儿毛细血管血(其实就是新筛干血滤过纸)TSH>40 mU/L,同时采静脉血复查甲状腺功能,可不必等静脉血结果尽快开始治疗;

(2)如果静脉TSH>20 mU/L,即使FT4正常,也应启动治疗;

(3)如果静脉TSH水平在6~20 mU/L,对于出生超过21天的婴儿,其FT4在该年龄正常范围中建议:

A.完善检查:包括影像学检查,尽量明确诊断;

B.与患儿家属沟通并征得同意后,立即启动治疗和复查甲状腺功能;

C.若拒绝治疗,需2周后复查甲状腺功能。

2014欧洲指南(注意,指南证据等级比共识更具参考价值)第(1)点与2011年国内共识第(1)点相似,但不强调临床表现和影像学检查;按第(2)点,静脉采血TSH>20 mU/L,即使FT4正常,也应启动治疗(没有提需要再次复查),患儿符合这种情况。

我们再来看一下,美国儿科学会发布的指南国内分泌保健学会发布共识也提出:

对血T4正常、TSH升高的患儿,随访2~4周,若TSH>10 mU/L,要给予L-T4治疗;

或者当TSH>10 mU/L,有甲状腺功能受损的临床表现或甲状腺肿以及合并其他慢性疾病时才考虑给予治疗。

因此,笔者根据2014年欧洲指南、美国指南和我国内分泌保健学会的共识给出的意见是:应该启动治疗。

原理解析:动之以情,晓之以理

国外权威的指南和共识的意见,当然具有参考价值,但与国内共识并不完全一致。而事实上,关于新生儿高TSH血症,也确实存在争议,不同专家也同样持有不同的观点。

朋友是经过研究生高等教育的,对于指南和共识这种循证医学的观点当然是比较认可的。

但是作为家长,面对自己的孩子,即便是再优秀的医生,也不会太理性。一方面心疼孩子,另一方面存在侥幸心理,也确实难以抉择。

于是,我用通俗的语言给跟她解释:

为什么会出现TSH很高,总T3,T4正常,游离T3正常,而游离T4稍高呢?

可以理解为甲状腺素本来不够,需要通过垂体拼命干活,分泌TSH指导甲状腺合成甲状腺素,将血清甲状腺素水平维持在一定水平。

甲状腺就像一个工厂,接到“领导”的命令后,开始合成甲状腺素。

但由于合成产品后还需要经过加工和转运,会出现产生的甲状腺素层次不齐(即游离T4稍高,其余正常)。

试想,垂体需要分泌比正常高近10倍的TSH,才勉强让甲状腺合成和正常人一样多的甲状腺素,说明什么问题?

说明,要么“领导”的话不好使(TSH不敏感综合征,TSHR),要么甲状腺工厂接不到信号(甲状腺素不敏感综合征,TRH),亦或亚临床甲状腺功能减退症。

况且,从静脉采血远高于首次筛查来看,TSH有持续上升的趋势。

试想,机体需要分泌数倍于正常的TSH才能勉强维持正常水平的甲功。甲状腺(或垂体)那么辛苦,这种情况是不是应该帮一把呢?

经过国内外指南、共识循证证据轮番上阵,到从下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的详细解释,再到高TSH可能的预后,经过三轮轰炸,朋友对这个问题总算是理解得明明白白了。

治疗时,你愿意给医生多大的信任?

在医疗关系异常紧张的今天,如果对方不是朋友,或者不是学医的,我也不可能从多维度跟她解释太多,更不会帮她做出选择,而是更多地让她自己做抉择。

一方面是本来这个问题就有争议,另一方面是如果服药后出现甲亢或很快恢复正常(暂时性TSH升高),没有医学背景的家长可能会折回来怪医生。

不久前看到一篇文章说道,

现在的医生,就像那个匠人。虽然身怀绝技,但是没有合适的搭档,依然无法做出举世无双的表演。

其实每一个深陷疾病重围的人都会渴望医学奇迹,但是很遗憾,真正令人震撼的医学奇迹大多都不产自中国。

如果医患之间没有足够的信任,那医生怎么敢冒着丢饭碗的风险全力以赴,从而产生奇迹?

如果医生总是选择保护性医疗措施,最终伤害的是病人的健康。

所以,在紧急的时刻,你对医生的信任其实已经没有多重要了。重要的是,你的表现是否会让医生信任你。

医生越是信任你,越会替你扛起风险,奋不顾身地与病魔搏斗。

孩子治疗与否,医生让我自己选,怎么办?

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